Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Derya Uludüz

ERKEN EVRE

Bir Alzheimer hastasının başlangıçta gösterdiği belirtiler, genellikle yaşlılıkla karıştırılan türdendir: Yakın zamanda yapılan konuşmaları unutma, isimleri hatırlayamama ve günlük eşyaları yerleştirdiği yeri unutma gibi… Ancak bu durumlar, Alzheimer hastalığının tipik işaretleridir. Bu dönemde beyinde, özellikle hafızayı yöneten hipokampüs bölgesinde, zararlı proteinlerin biriktiğine dair belirtiler başlar. MR ve PET taramaları, bu evrede hipokampüste hafif bir küçülme ve protein birikintilerinin arttığını gösterebilir. Zamanla günlük işlerde zorlanma; özellikle parasal işlemleri yönetme veya etkinlikler planlama gibi daha karmaşık görevlerde bu durum kendini gösterir. Bu tür zorluklar, Alzheimer’ın ilk belirtileri olan hafif bilişsel bozulmayı (MCI) işaret eder.

Erken evrede hangi sorunlar yaşanır?

Alzheimer hastalığının genellikle gözden kaçan erken evresinde şu sorunlar ortaya çıkar:

Hafızada bozulma: Özellikle yakın zamanda olan olayları hatırlamada güçlük, yeni bilgileri öğrenmede zorlanma. Örneğin, yeni tanışılan insanların isimlerini veya o gün yapılan önemli bir konuşmayı unutmak gibi…

Kelime bulma güçlüğü: Konuşma sırasında doğru kelimeyi bulmada zorluk çekme, cümle kurarken ara verme ya da yanlış kelimeler kullanma.

Görevleri tamamlamada güçlük: Günlük işlerde, özellikle birden fazla adım gerektiren işlerde zorlanma. Örneğin, tariflere uygun yemek yapma veya faturaları ödeme gibi.

Karar verme ve muhakemede bozulma: Basit kararlarda zorlanma, normalde kolayca yapılan finansal kararlar gibi işlerde hatalar yapma.

Planlama ve organizasyon problemleri: Planlama gerektiren görevlerde başarısızlık, önceden kolaylıkla yapılan organizasyon görevlerinde zorlanma.

Sosyal çekilme: Sosyal aktivitelere ve hobilere olan ilginin azalması, eskiden keyif alınan sosyal etkinliklerden kaçınma.

Ruhsal değişiklikler: Depresyon, kaygı veya sinirlilik gibi duygusal değişiklikler, değişken ruh hali, önceden keyif alınan aktivitelere karşı ilgisizlik.

Yönlendirme ve mekansal problemler: Yolunu kaybetme ya da tanıdık yerleri tanımada güçlük çekme.

ORTA EVRE

Alzheimer’ın orta evresinde hasta zaman ve mekan algısını yitirmeye başlar, ciddi oranda ruh hali değişiklikleri yaşamaya başlar. Bu durum, sosyal ilişkilerini ve günlük konuşmalarını olumsuz etkiler. Bu evrede beyindeki zararlı proteinlerin yayılması ve sinir hücreleri arasındaki iletişimin bozulması daha belirgin hale gelir. Bu da günlük yaşam aktivitelerinin ciddi şekilde etkilenmesine yol açar ve hastalar giderek daha fazla desteğe ve gözetime ihtiyaç duyar. En önemli belirtiler; daha ciddi hafıza kaybı, dil kullanımında bozulma, karar verme kabiliyetinde azalma, kolay sinirlenip, üzülme, giyinme, banyo yapma ve tuvalet için desteğe ihtiyaç duyma, zaman-mekan kavramında bozulma, sosyal becerilerde azalma, halüsinasyonlar görme, yürümede zorlanma, uyku düzeni ve konuşmaları takip etmede bozulmalardır.

GEÇ EVRE

Hasta bu evrede artık sürekli bakıma ihtiyaç duyar hale gelir, büyük kişilik değişiklikleri gösterir ve yakın aile üyelerini tanıyamaz hale gelir. Fiziksel ve bilişsel işlevlerde ciddi bozulmalar görülür; yutma güçlüğü, hareket kabiliyetindeki problemler ve genel motor fonksiyonlarında düşüş gibi belirtiler daha da belirginleşir. Ağır hafıza kaybı, iletişim kuramama, enfeksiyon, beslenme sorunları gibi sağlık problemleriyle daha sık karşılaşma, duygusal tepkilerde azalma ve uyku düzeninde bozulmalar görülür.

GERİ DÖNÜŞÜ YOK

Alzheimer hastalığı aslında klinik belirtiler ortaya çıkmadan nerdeyse 20 yıl öncesinde başlıyor ve hastalık klinik verdiği andan itibaren geri dönüşsüz ilerleyici bir hal alıyor. Hafızamızı, sosyal ilişkilerimizi sosyal hayatımızı ve günlük yaşam aktivitelerimizi olumsuz etkileyecek düzeyde gerilemeye yol açıyor. Hastalık özellikle ailesinde erken yaşta Alzheimer olanlarda çok erken yaşta görülebiliyor. Ne kadar erken yaşta başlarsa ilerlemesi de o kadar hızlı oluyor. Tam bir iyileşme olmasa da erken tanı ve tedavi ile hastalığın ilerlemesi durdurulabiliyor ya da yavaşlatılabiliyor.

BİRÇOK NEDENİ VAR

Alzheimer’da yaş en önemli risk faktörüdür. İlerleyen yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Akrabalarda özellikle anne, baba, kardeş gibi birinci derece yakınlarda olduğunda yakalanma riski artar. Yaşam boyunca sık tekrarlanan kafa travmaları şiddetli ya da hafif bile olsa Alzheimer riskini artırabilir. Sık sigara ve alkol tüketimi de beyin dokusuna zarar vererek zamanla hastalığa yol açabilir. Uykusuzluk en önemli tetikleyiciler arasındadır, 6 saat ve daha kısa uyku süreleri, düzensiz uyku saatleri, derin uykuya dalamama uzun süreli hafızayı olumsuz etkiler. Düşük eğitim düzeyi önemli bir nedendir. Beyin az zorlanırsa Alzheimer olma riski artar. Kardiyovasküler risk faktörleri dediğimiz beyin damarlarına ve dokusuna zarar verebilecek diyabet, hipertansiyon, kolesterol yüksekliği de Alzheimer gelişimini hızlandırır. Kadınlık hormonu östrojenin azaldığı menopoz dönemi de hastalığı tetikleyen nedenler arasında yer alır. Obezite de ayrı bir ciddi risk faktörüdür. Son yapılan çalışmalara göre göbek çevresi büyüdükçe beyin küçülür. Küçülen beyin bölgeleri özellikle motivasyon ve ödüllendirme ile ilişkili duygusal kontrolle ilişkili ve hafıza ile ilişkili bölgelerdir. 4 yıldan uzun süre tedavi edilmeyen depresyon da tek başına Alzheimer’ı tetikleyen bir nedendir.

HASTALIĞIN EVRELERİ

Alzheimer’da klinik evreler önemlidir. Hastalık erken dönemde ne yazık ki pek anlaşılmaz.

İLK EVRE: Erken dönem; yön kaybı, yeni öğrenilen bilgileri unutma, sürekli aynı soruları sorma, kelime ve isimleri unutup, hatırlamakta zorlanma, yemek hazırlama gibi aşina olunan işleri yapmakta zorluk çekme, zaman-yer karışıklığı, eşyaların yerlerini bulamama, para hesabında hatalar yapma, verilen randevuları unutma ve öz bakımda özensizlik gibi belirtiler ortaya çıkar.

ORTA EVRE: Bu dönem en uzun dönemdir ve yıllarca sürebilir. Hastalık ilerledikçe kişi daha fazla bakım ihtiyacı hisseder. Demans yakınmaları daha belirgindir, kelimeleri karıştırmalar artar, yakın geçmişteki olaylar unutulur, daha çabuk sinirlenmeler, öfke patlamaları olur, banyo yapmayı reddetme gibi uygunsuz davranışlar başlar. Yavaş yavaş mevsim, ay-gün-yıl gibi kavramlarda karışıklık, arkadaş çevresini tanımakta zorlanma olur. Beyin sinir hücreleri hasara uğradıkça duygu ve düşüncelerin ifadesi güçleşir, kişi rutin aktiviteleri yardımsız yapamaz hale gelir.

GEÇ EVRE: İleri evreye geçişte en önemli belirtilerden biri idrar kaçırma problemidir. Son evrede unutkanlık yakınmaları şiddetlidir. Kişi çevresine ilgisizdir, sohbetlere katılamaz, hareketlerini kontrol edemez, bilinçsizce davranır. Bazı cümleleri kurabilir ama iletişim çok zordur. Yürümek, oturmak, yutkunmak gibi fiziksel becerilerde bozulma olur. Zamanla hafıza ve bilişsel beceriler ve kişilik değişiklikleri kötüleşmeye devam eder ve kişi tamamen bağımlı hale gelir.

‘MASUM’ UNUTKANLIKLAR

Zaman zaman bazı unutkanlıklarımız olabilir. Çok işiniz var, kafanız çok meşgul ve yorgunluk yaşıyorsanız, ara sıra gözlük anahtar gibi sık kullandığınız eşyalarınızı nereye koyduğunuzu unutup sonra hatırlıyorsanız, ara sıra tanıdıklarınızın ismini unutuyorsanız bu durum olabilir.

Arnold Schwarzenegger de artan demans vakalarından sonra hayranlarına ve takipçilerine e-posta aracılığıyla bu rahatsızlığa karşı kendilerini nasıl koruyabileceklerine dair ipuçları verdi.

Bruce Willis de bir süredir afazi ve Alzheimer hastalığından muzdarip.

HER ÜÇ SANİYEDE BİR KİŞİ…

Alzheimer Hastalığı ve diğer demans hastalıkları giderek artan bir sorun haline geldi. Felç edici beyin hastalıkları ABD’de şimdiden yaklaşık 7 milyon kişiyi etkilemiş durumda. Dünyada her 3 saniyede bir kişide demans gelişiyor.

2020 yılında dünya çapında 55 milyondan fazla demans hastası bulunuyordu. Bu sayının her 20 yılda bir, neredeyse iki katına çıkaması ve 2030’da 78 milyona, 2050’de ise 139 milyona ulaşması bekleniyor.

Son olarak 22 yaşındaki bir çocuğa demans teşhisi konulması da hastalığın korkutucu yayılma durumunu gözler önüne seriyor.

Birbirinden ünlü uzmanlar da ne yazık ki tedavisi olmayan bu hastalıklar için sık sık uyarılarda bulunup, yaptıkları araştırmalar doğrultusunda risklerin nasıl azaltılabileceğini paylaşıyor.

ÜNLÜ OYUNCUDAN İPUCU

Ancak bu defa bir Hollywood yıldızı hastalığa karşı alarm verdi ve ipuçları paylaştı. 76 yaşındaki Schwarzenegger direnç eğitiminin Alzheimer dahil demans riskini azaltmada yardımcı olabileceğine dair tıbbi kanıtlar sunuyor. Gönderdiği e-postada şu satırlara yer veriyor:

“Araştırmalar, beyninizin öğrenme ve hafızadan sorumlu bölgesi olan hipokampüsün nörodejeneratif hastalıklar tarafından hedef alındığını gösteriyor.

Direnç eğitiminin o bölgedeki atrofiye karşı koruma sağladığı veya tamamen önlediği görülüyor, bu da Alzheimer’a karşı korunmaya yardımcı olabilir. İnsülin direnci Alzheimer ile de bağlantılı ve direnç egzersizi insülin duyarlılığını artırmaya yardımcı olur.”

Schwarzenegger, Avustralya ve Büyük Britanya’daki araştırmacılar tarafından 2020 yılında yürütülen hakemli bir bilimsel çalışmadan da alıntılar yapıyor.

DİRENÇ EGZERSİZİ NEDİR?

Direnç egzersizleri ağırlığa karşı efor sarf edilen ve ağırlık kaldırılan egzersizler bütünüdür. Direnç antrenmanı, özellikle kas kuvveti, güç ve hız, motor performans, denge ve koordinasyonu artırarak atletik performansı iyileştirir. Ve mutlaka kişiye özel bir programı olmalı.

Ünlü oyuncunun, insanları bilinçlendirmek için gönderdiği bu e-posta daha önce araştırmalarla da destelenmişti.

Hatta yapılan son araştırmalarda özellikle yoganın kadınlar arasında riskleri azaltmada iyi olduğunu ortaya koyan bir çalışma daha yayınlandı.

12 hafta boyunca yoga kursuna katılan katılımcılarda, hatırlamada gecikme de dahil olmak üzere hafızada iyileşme görüldü. Ayrıca beyindeki kritik bir alan olan hipokampusta hem bağlantı hem de hacim artışı da dahil olmak üzere bazı biyolojik değişiklikler gözlemlendi.

Üstelik uygulanan yoga seansları basit ve çok nazikti. Birer saatlik 12 ders (haftada bir ders) ve günde 12 dakika… Bir saatlik dersler sadece ritmik nefes almayı ve dinlenme pozunu içeriyordu.

Direnç antrenmanından çok daha kolay gibi görünse de her ikisini de yapmanın hem sağlığa yararı hem de riskleri düşürmede etkisi çok daha fazla olacaktır.

TEDAVİSİ HENÜZ MÜMKÜN DEĞİL

Ne yazık ki demansın henüz bir tedavisi bulunmuyor. Ancak laboratuvar dışında pek çok ilerleme kaydedildi. Artık doğru yiyecekleri yemenin, yeşilliklerin yakınında yaşamanın, kirlilikten kaçınmanın ve bol bol yürümenin, tıpkı yeni bir enstrüman öğrenmek gibi demans riskini azaltacak etkiler arasında olduğunu biliniyor. Şimdi tüm bunlara direnç eğitimi de dahil edildi.

Tüm bu yapılması gerekenler yanında bir de uzak durulması gerekenler var. Yeni bir bilimsel raporda alkol tüketimini azaltmak, sağlıklı beslenmek ve aşırı yememek, sigaradan uzak durmak, depresyon sorunu yaşanıyorsa tedavi görmek, düzenli bir uykuya sahip olmak…

İşte Nöroloji Uzmanı Prof. Dr. Kaynak Selekler’in bu sorularıma verdiği yanıtlar:

143 iLAÇ ÜZERiNDE ÇALIŞILIYOR

Alzheimer’ın bugünkü tedavi hedefleri, başlangıcını önlemek, geciktirmek, ilerlemeyi yavaşlatmak, bilişi geliştirmek ve hastalığın davranışsal bozukluklarını azaltmaktır. Alzheimer tedavisi için 25 Ocak 2022 itibarıyla 172 klinik çalışmada 143 ilaç bulunuyor. Bu ilaçlar içinde hastalığı değiştiren (modifiye eden) tedaviler, aday tedavilerin yüzde 83,2’sini temsil ediyor. Alzheimer’ı değiştiren (modifiye eden) ilaçlar, hastanın kendi bağışıklık sistemini uyaran monoklonal antikorları içerir. Hastalığa neden olduğu ileri sürülen ve beyinde biriken toksik beta amiloide karşı monoklonal tedavi, Alzheimer tedavisindeki çok önemli yaklaşımlardan biridir. Monoklonal antikorlar antijen olarak tanıdıkları beta amiloid proteinini beyinden temizler. Alzheimer hastalığında monoklonal antikor tedavisi 2000’li yılların başından beri denenmektedir ama maalesef ilk yıllarda birçok ilaç denemesi başarısızlıkla sonuçlanmış ve milyonlarca dolar çöpe gitmiştir. Hatta bazı ilaç firmaları araştırmalarını durdurmuştur.

BU iLAÇLAR NE KADAR ETKiLi?

Alzheimer’ı tam iyileştiren, bulguları ortadan kaldıran ve kişiyi eski sağlıklı durumuna getiren tam bir tedavi ne yazık ki henüz mevcut değil. Aslında ilaçlar 1990’lı yıllardan beri bu saydığım hedefleri kısmen karşılamaktadır. Alzheimer’ın seyrini yavaşlatmak için tasarlanan monoklonal antikorlar, bilişsel gerilemeyi yavaşlatmada yalnızca orta derecede etkilidir. Sadece erken evredeki Alzheimer hastalar için kullanılır. Hastalığı tam durdurmaları olası değildir. Demansın ilerlemesini yavaşlatırlar, kötüleşme başlamadan önce (aylar mertebesinde) hastalara zaman kazandırırlar. Diğer yandan yeni araştırmalar, Alzheimer’ın erken evrelerindeki yaşlı yetişkinlerin yalnızca küçük bir kısmının, yeni onaylanmış anti-amiloid ilaçlarla tedavi almak için uygun kriterlere sahip olduğunu göstermektedir. Yeni geliştirilen ilaçların bazı hastaların beyninde küçük kanama odakları oluşturduğu tespit edilirken, yüksek fiyatları nedeniyle de kullanımları kısıtlıdır. Ancak yine de umutsuz olmamak gerekir. Alzheimer tedavisi için dünyada yüzlerce çalışma yapılmaktadır. İnsanlık mutlaka bir gün, bu illeti tedavi edecek bir yöntem geliştirecektir. Örneğin monoklonal antikor tedavisi bu hastalık için çok ihtiyaç duyulan tedavilerin yolunu açabilir. Şimdilik Alzheimer’ın önlenmesi için, hastalığın risk faktörlerine yönelik genç ve orta yaşlarda başlanacak tedavilere ve hastalığı önleyici/koruyucu etmenlere yönelmek gerekir.

İLK İLAÇ: ADUCANUMAB

Başlangıçta çok ümit bağlanan monoklonal antikor “Aducanumab”dır. Bu insan monoklonal antikorudur ve beyinde beta amiloid plakları temizler. İlk araştırmalarda Alzheimer hastalığındaki bellek dahil zihinsel işlevlerdeki gerilemeyi önemli derecede yavaşlattığı iddia edildi. Uzun araştırma yıllarından sonra, etkisinin kesin olmamasına ve istenmeyen yan etkilere yol açmasına ve danışma panelinin ilacı onaylamamasına rağmen, Haziran 2021’de ABD Gıda ve İlaç İdaresi’nden (FDA) hızlandırılmış onay aldı. “Bu karar, ciddi hastalığı olanların ilaçlara daha erken erişmesini sağlayan hızlandırılmış onay yolu” kapsamında verildi. İlacın hastalar üzerindeki takip süresi beş yıldı. Fakat Firma, 31 Ocak 2024’te Aducanumab’ın geliştirilmesini ve ticarileştirilmesini durduracağını duyurdu ve ilacı piyasadan çekti. Hızlandırılmış onaya rağmen, klinik faydaların belirsizliği açıktı, ilaç doktorlar tarafından reçetelenmedi. Bu, Alzheimer hastalığı tedavisinde, anti-amiloid monoklonal ilaçların ilk başarısız sonuçlarından biri değildi.

iKiNCi iLAÇ: LECANEMAB

6 Ocak 2023’te, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), Alzheimer demansı için hastalık modifiye edici tedavi olan Lecanemab’ı onayladı. Lecanemab da beta amiloid toksik proteinini hedefleyen bir monoklonal antikordur. Aducanumab ile karşılaştırıldığında amiloid-beta için daha yüksek çekime sahiptir. FDA onayı, hafif bilişsel bozukluğu ve hafif Alzheimer demansı olan erişkinlerde bilişsel düşüş ve amiloid yükü azaltmak için verildi. Lecanemab’ın da Aducanumab’a benzer yan etkileri mevcut. Ancak firma, Lecanemab’ı geliştirmeye odaklanacağını söylüyor. Ayrıca potansiyel yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini hızlandırmayı planlıyor. Bunlar arasında beyindeki diğer toksik protein olan tau’yu hedef alan ilaçlar mevcut.

KAPIDA BEKLEYEN İLAÇ: DONANEMAB

Donanemab, diğerleri gibi bir insan monoklonal antikorudur. Bu biyolojik ilaç, beyinde mevcut beta amiloidin oluşturduğu plakları temizler. Ocak 2023’te FDA, bu ilacın ”hızlandırılmış onay” başvurusunu yetersiz güvenlik verileri nedeniyle reddetti. İlerletilen çalışmalardan sonra, firma ilacın yüzde 40 oranında etkili olduğunu açıkladı ve Donanemab’ın geleneksel onayı için 2023’ün ikinci çeyreğinde FDA’ya tekrar başvurdu. Sonuç bekleniyor.