İBB Park Bahçe ve Yeşil Alanlar Dairesi Başkanlığı yönetimindeki park içeresinde meydana gelen ve elim olayla ilgili İBB Park ve Bahçeler Dairesi Başkanlığı Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürlüğü ile İBB iştiraki Ağaç A.Ş. görevlilerinin ihmali olup olmadığı araştırıldı. Soruşturma sonrası zaafiyetin varlığı araştırılarak raporlandı. 

İHRAÇ KARARI PAYLAŞILDI

Suda Boğulma olayına istinaden hazırlanan raporda AĞAÇ A.Ş. uhdesinde işçi statüsünde bulunan Makine Teknikeri F. K., kepçe operatörü S. A. ve tesisat ustası F. C. ile 2. Bölge Şefi C.Ş. isimli personellerin gerçekleştirmiş oldukları eylemlerin şirket Disiplin Yönergesinin ‘Disiplin Cezaları’ başlıklı 4.maddesinde sayılan ‘III.İhraç’  başlıklı ceza türüne tekabül ettiği değerlendirildi.

Hükmünün tesis edilmesi maksadıyla Soruşturma Raporunun bir örneğinin AĞAÇ A.Ş. Genel Müdürlüğü Disiplin Kuruluna gönderilmesi gerektiği belirtildi. 

İDARİ SORUMLULUĞU SORUŞTURULDU

İBB Park Bahçe ve Yeşil Alanlar Dairesi Başkanlığı Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürlüğü görevlilerinin idari sorumluluğu (disiplin) da soruşturuldu. Soruşturmada Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürü Z.D. , Teknik Müdür Yardımcısı E. U., Küçükçekmece Bölge Şefi T.Y. ’nin, 26 Nisan 2024 tarihinde Ağaç A.Ş. görevlileri tarafından gerçekleştirilen kazı işlemi öncesinde ve sonraki süreçte haberdar edilmedikleri anlaşıldı. Kazı esnasında alanda bulunmadıkları, bu bağlamda yüklenici firma görevlileri tarafından sergilenen ihmalkar tutum ve davranışların neticesi olarak açık bırakılan 135 cm derinliğindeki çukurun su dolması nedeniyle 5 yaşında bir çocuğun boğularak hayatını kaybetmesi eyleminde doğrudan bir dahli ve illiyet bağı bulunmadığı tespit edildi. 

İKİ GÜN ÖNCE SU BİRİKİNTİSİ TESPİT EDİLDİ

Raporda ayrıca ölümle ilgili doğrudan bağları bulunmamakla birlikte Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürü Z. D., Teknik Müdür Yardımcısı E. U., Küçükçekmece Bölge Şefi T.Y. ve AĞAÇ A.Ş. yetkililerinin vuku bulan olayın gerçekleşme tarihinden iki gün önce 24 Nisan 2024 tarihinde bakım çalışmalarını kontrol ettikleri esnada parkın bir lokasyonunda çim ve yürüyüş yolu üzerinde yüzeyde bir su sızıntısı/birikintisi olduğunun tespit ettiğine yer verildi. Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürü Z. D.’nin sorunun tespitinin yapılması ve sorunun çözülmesi için talimat verdiği bilgisi raporda paylaşıldı. “İdare kontrol teşkilatının teknik konulardaki görev dağılımına göre süreci idare adına takip edecek olan kontrol mühendisi (Makine Mühendisi) M.E.Ö’nün 24 Nisan 2024 tarihinde yapılan saha gezisindeki heyet arasında bulunmadığı (Başakşehir şefliği ofisinde bulunduğu), su sızıntısına/birikintisine dair sorunun giderilmesi yönünde (Makine Mühendisi) M.E Ö.’nün bilgilendirilmediği/haberdar edilmediği, nitekim 26 Nisan 2024 tarihinde yüklenici firma çalışanlarının idareye haber vermeksizin/bildirim yapmaksızın kazı çalışması yapıldığı,  dosya içeriğinde yer alan belgelerle sübuta erdiğinin anlaşıldı” denildi. 

MÜDÜR VE TEKNİK PERSONEL DE SORUŞTURULDU

Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürü Z.D.’nin 24 Nisan 2024 tarihindeki talimatının gereğinin yapılıp yapılmadığını takip etmemesi nedeniyle “Uyarma” cezası alması raporda tavsiye edildi. Talimata yönelik işlem tesis etmeyen kontrol mühendisi (Makine Mühendisi) M. E. Ö.’nün bilgilendirme noktasında eylemsiz kaldıkları anlaşılan Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürlüğü Teknik Müdür Yardımcısı E.U. ile Avrupa Yakası Park ve Bahçeler Şube Müdürlüğü Küçükçekmece Bölge Şefi T. Y.’nin “Kınama” cezası alması gerektiği soruşturma raporunda yer aldı.

5 KİŞİ ASLİ KUSURLU

Raporda, aralarında operasyon direktörü vekili, proses oksit müdürü, oksit operasyon başmühendisi, oksit operasyon mühendisi, borulama şefinin yer aldığı 5 kişi asli kusurlu bulundu. Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısı ile alt işveren şirketlerde çalışan vardiya mühendisi, saha formeni, mühendis, formen, 4 şirket müdürünün yanı sıra 2 saha şefi de tali kusurlu olarak tespit edildi.

Asıl işveren şirketin genel müdür yardımcısının alt işveren şirketleri yeterince denetime ve gözetime tabi tutmadığı tespitine yer verilen raporda, bu yöneticinin tali kusurlu olduğu belirtildi.

DİREKTÖR VEKİLİ TEDBİR ALMADI

Raporda, operasyon direktörü vekilinin ehil yetkili biri olarak şantiyede ortaya çıkması muhtemel tehlikeli durumların belirlenerek risklere dönüşmesine yol açan faktörleri analiz ettirmediği, çalışanlarını risklerden korumak için gerekli tedbirleri aldırmadığı, iş yerinde çalışanların sağlıklarının olumsuz yönde etkilenmemesi hususunda gerekli gözetim ve denetim mekanizması kurdurmadığı, kurdurduysa da bunu uygulatmadığı, yetkili biri olarak sabah yığın liçinde oluşan çatlakların şantiyede olumsuzluklara yol açabileceği konusunda tedbirsiz davranış sergilediğinin tespit edildiği belirtilerek, meydana gelen kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı kaydedildi.

ÇATLAKLAR BİLİNİYORDU, ALTINDAKİ YOLU KAPATMADILAR

Proses oksit müdürünün yığın liçinde meydana gelen açıklık ve çatlaklıkların kısa zamanda olmaması hususu değerlendirildiğinde, iş yerinde yetkili biri olarak yığın liçinde gün içinde tespit edilen çatlakların artmasıyla büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen liç yığını altında bulunan yolun kapatılması talimatını vermediği (eğer verilmiş olsaydı yığın liçi altında çalışan olmayacaktı) ve bu konuda tedbirsiz davranış sergilediği, dolayısıyla oluşan çatlakları ehil biri olarak çok büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen bunları göz ardı ettiği ve tehlikeli davranış sergilediğinin belirlendiği kaydedilen raporda, söz konusu kişinin olayda asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı aktarıldı.

ÇATLAKLAR İÇİN DEFALARCA UYARILDI

Raporda, oksit operasyon başmühendisinin de yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından defalarca uyarılmasına rağmen solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine rağmen alanın boşaltılması konusunu göz ardı ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığının tespit edildiği vurgulanarak, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı bildirildi.

Raporda, oksit operasyon mühendisi ile ilgili de üretim mühendisi olarak yığın yapılan serbest malzemenin çimento şerbetinin birbirine yeterince aderans sağlayıp sağlamadığının kontrolünü göz ardı ettiği, eğer göz ardı edilmeseydi derin çatlakların oluşmayacağı kaydedildi.

Mühendisin malzeme depolama esnasında şev açısı, (zemin yüzeyinin yatayla yaptığı açı) şev durabilitesi ve benzeri parametreleri göz ardı ettiği, meydana gelen çatlaklar hususunda gerekli uyarılar yapılmasına rağmen bunları dikkate almadığı, üretim mühendisi olarak yığınlarda çatlaklar oluşmaması veya akmaması için sahada imalat aşamasında yeterli planlamanın eksik olduğu ve bu çatlakların akmalara yol açacağını ehil biri olarak bilmesine rağmen bu işlere devam ettiği ve alanı güvenli hale getirmediğinin tespit edildiği belirtilen raporda, kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı vurgulandı.

SOLÜSYON ISRARI TOPRAĞIN HAREKETİNİ HIZLANDIRDI

Raporda, borulama şefinin iş tecrübesi dikkate alındığında, meydana gelen çatlakların normal olmadığını bilmesi gerekmesine rağmen solüsyona devam ettiği ve devam eden solüsyonun malzemenin hareketini hızlandırdığı, bu nedenle de kazada borulama şefinin de asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı belirtildi.

İŞÇİLERİN CANINI HİÇE SAYDILAR

Alt işveren şirketlerin vardiya mühendisi, saha formeni, mühendisi, müdürleri ile saha şeflerinin çalışma ortam ve gözetimi yapmadıkları ifade edilen raporda, riskli durumları göz ardı ederek işçilerin can güvenliklerini hiçe saydıkları, meydana gelen kazada tali kusurlu oldukları görüşüne yer verildi.

İŞ GÜVENLİĞİ UZMANI ÇATLAKLAR İÇİN UYARMIŞ

Raporda ayrıca, Hibliç bölge sorumlusu iş güvenliği uzmanının, yığın liçinde meydana gelen çatlaklarla ilgili üretim mühendislerini uyardığı, sorumluluklarını yerine getirdiği, risk analizi yaparak işverene önerilerde bulunduğuna değinilerek, kazada bir kusurunun olmadığı kanaatine ulaşıldı.

Raporda, olaydan bir gün önce işe başlayan maden mühendisinin kusuru olmadığı belirtildi. Ayrıca raporda, jeoteknik mühendisiyle ilgili de “tahkikat dosyası tamamlandığında gerekli incelemeler yapılarak kusur durumunun değerlendirileceğine” ilişkin ifadeler yer aldı.

İliç’e bağlı Çöpler köyündeki altın madeninin bulunduğu bölgede 13 Şubat’ta meydana gelen toprak kayması sonucu kaybolan 9 işçinin bulunması için çalışma başlatılmıştı.